学校法人鶴嶺学園　神奈川社会福祉専門学校

神奈川県平塚市。平塚駅徒歩7分。専門介護福祉士、社会福祉士、精神保健福祉士、ケアマネージャーを養成する専門学校

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介護福祉実習指導者

実習指導者講習会申込み

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受講者名
姓 名
フリガナ
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性別     
年齢   歳　（受講開始時)
生年月日   （例：2009/01/01）
本校卒業生の方は記入   （例：平成○○年度卒業、第○○期生）
自宅住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等

※　日中連絡が取れる連絡先を入力してください。連絡を希望する時間等がある場合には、【その他】項目に時間等をご記入ください。
メールアドレス
メールアドレス（確認）
※【info@kanafuku.ac.jp】からのメールを受信できるように設定してください。　
連絡先①  -  -    （例: 03-XXXX-XXXX）
連絡先②  -  -    （例: 03-XXXX-XXXX）
施設名
フリガナ
施設住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
施設TEL  -  -    （例: 03-XXXX-XXXX）
施設FAX  -  -    （例: 03-XXXX-XXXX）
受講書類等送付先     

※　現職場も含め、最近のものから入力してください。
職歴①　施設名   
職歴①　職位   
職歴①　勤務期間   （例：平成〇〇年〇〇月～平成〇〇年〇〇月)
職歴②　施設名   
職歴②　職位   
職歴②　勤務期間   （例：平成〇〇年〇〇月～平成〇〇年〇〇月)
職歴③　施設名   
職歴③　職位   
職歴③　勤務期間   （例：平成〇〇年〇〇月～平成〇〇年〇〇月)

介護福祉士資格及び経験年数等に関して
介護福祉士資格取得年   （例：平成〇〇年〇〇月取得）
登録番号   
介護福祉士資格取得前の経験年数   （例：〇〇年〇〇ｹ月)
介護福祉士資格取得後の経験年数   （例：〇〇年〇〇ｹ月)
指導の状況     
実習指導の経験年数   （例：〇〇年）※経験無しの場合は、未記入。
実習指導の経験・予定      （複数選択可能)
その他、お問合わせ等   
 
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